过去的2020年，淄博市医保局在市委、市政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心发展理念，以改革创新为主线，牢牢把握推动各项工作走在前列的目标定位，主动担当、革故鼎新、积极作为，全方位推动医疗保障事业高质量发展。
保障机制不断健全，待遇水平不断提高，报销时限、审核周期不断缩短……一年来，淄博医保都有啥变化？今天，让我们一起来回顾一下。
基本医疗保险制度实现人群全覆盖
目前，淄博市已经建立以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的医疗保障制度体系。截至12月底，全市基本医疗保险参保人数超过430万人，覆盖率达到98%以上。
稳步提高医疗保障待遇水平
职工医保基金最高支付限额由42万元提高到50万元；居民大病保险由30万元提高到40万元。贫困人口门诊医疗费用900元以下享受门诊统筹待遇，900-4200元按55％报销比例补偿，超过4200元以上部分享受门诊慢性病待遇，门诊保障实现无缝隙全覆盖；居民大病保险起付标准由6000元降至5000元，取消最高支付限额。住院医疗费用经过“五重保障”后，住院费用个人负担超过5000元以上（含5000元）的部分，按照70%的比例给予再救助。
建立了中国北方地区首款普惠性补充医疗保险“齐惠保”
9月25日，在淄博市医保局指导下，以腾讯微保作为合作平台，联合12家保险公司共同推出的“淄博齐惠保”。不限年龄、不限职业，无需体检，一个年度个人缴费99元、贫困人口10元，住院后自负超过两万元部分（政策范围内自负部分费用及目录外自费项目）、16种特病药品在门诊及药店的发生费用报销80%，最高支付200万元，形成了淄博市“市场化”“常态化”解决“大病致贫”机制。投保截至日，投保人数121.36万人。
稳步提高职工长期护理保险待遇水平
参保人发生的规定范围内护理服务费用，报销比例调整为75%,不设起付线，失能人员负担进一步降低。2020年，淄博市被列入国家长期护理保险制度试点城市。
推出优化营商环境惠企举措
取消医保服务个人账户结算额5%的预留考核金，定点医药机构使用个人账户实行据实结算、全额支付，每年为全市定点医药机构增加流动资金1.2亿元。简化企业医保开户注销流程，依托开办“一窗通”系统，实现企业开办注销登记工作即时办理。
推动医保电子凭证应用
作为国家医保局电子凭证和移动支付试点城市，积极推进医保电子凭证应用，激活人数达218万人，激活率达51%；全市2300多家定点医药机构实现凭“医保码”结算，其中定点医疗机构覆盖率80%以上，定点药店覆盖率100%。
全面打赢医保脱贫攻坚战
开展“百日攻坚行动”，建立贫困人口信息共享机制和增减信息动态维护机制，实现“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”，全市贫困人口参保实现100％覆盖。建立门诊慢性病筛查机制，将全市34100余名符合门诊慢性病条件的贫困人员纳入医疗保障范围。推进门诊统筹结算网络进乡村，全市2468家村卫生室实现医保结算“村村通”，贫困人口医疗需求得到了保障。
全力打好疫情阻击战
先后制定下发9个政策文件，将新冠肺炎治疗费用全部纳入医疗保障支付范围，实施综合保障，患者不负担费用，及时向定点收治医院拨付医保预付款，对新冠肺炎患者费用实行据实结算，确保患者不因费用问题影响治疗，确保医疗机构不因结算办法影响救治。截至目前，淄博市确诊、疑似患者81人次、留观人员676人次已完成费用支付工作。及时出台支持企业复工复产的医保政策，对暂时性生产经营困难的中小企业，实行缓缴和实施阶段性降缴费政策，目前，已为735家企业办理缓交手续，全年预计减征医保费7.7亿元。
医保基金监管形成高压态势
畅通违规举报渠道，主动公开曝光一批欺诈骗保典型案例，开展“双随机、一公开”监管工作，开展违规使用医保基金行为专项治理，维护医疗保障基金安全。2020年以来，全市检查定点医药机构2338家，暂停医保协议86家，解除医保协议44家，追回基金3676.21万元；兑现举报奖励6例，奖励3.3万元；全市自查自纠主动退回违规费用1547.37万元，一次性移送公安机关办理案件3起，打击欺诈骗保高压态势进一步建立。
深化医保支付方式改革
召开医保支付方式改革辩析会，深入推进“按病种分值付费”为主的支付方式改革，探索支付方式改革“淄博路径”。积极开展腹膜透析病种限额结算工作，24家医疗机构确定为腹膜透析定点医疗机构。扩大医保支付日间手术病种范围，由原来的胆囊结石、胃息肉、老年性白内障等18种医保支付日间手术病种，增加到50种，参保人手术等待时间缩短，诊治天数减少，个人负担有效减轻。2020年，淄博市被国家医保局确定为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。
两次牵头组织医用耗材集中招采工作
一个年度内，全省唯一两次牵头7市组织开展医用耗材集中带量采购工作，5大类19个规格低值医用耗材平均降价幅度36.1%，单个产品最高降幅72%，多个品种创下全国范围内地市级联合采购最低价；在全国首次开展骨科创伤类和血液透析类医用材料集中招采，其中骨科创伤类拟中选产品最高降幅94%，平均降幅67.3%；血液透析类拟中选产品最高降幅66%，平均降幅35.2%，累计减少医疗费用支出7.03亿元，其中淄博市减少医疗费用1亿元。医用耗材带量采购的淄博模式已经为“全国样板”。
加快医药服务价格改革
规范区县属及以下公立医院价格政策，公布了七个区县属及以下公立医疗机构医疗服务收费项目及标准。做好公立一级医院医疗服务价格调整工作，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，共调整收费项目1289项。调整后医疗服务价格突出基层医务人员医疗技术服务价值，并纳入医保支付范围，群众负担没有增加。
推进医保服务标准化建设
对所有政务事项进行重新梳理，制定出台《淄博市统一医疗保障经办服务办事指南》《淄博医疗保障经办政务服务事项清单》，实现了34项医保经办服务事项的事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。办理时限整体缩短50%以上，高频民生事项办理流程压缩50%以上，申办材料精简幅度达60%以上。
推动医保服务“网上办、掌上办”
积极利用门户网站、“淄博医保”APP、微信公众号等渠道，推动医保业务网上办、掌上办。目前除医疗费手工报销等暂由现场办理外，门诊慢性病定点医药机构签约、异地人员住院联网备案、急诊病人异地住院联网备案、个人账户结转等业务实现不见面办理。
推动医保服务“延时办、周末办”
全市经办大厅设置潮汐窗口11个、增加热线工位至23个，全市服务窗口提供“预约+无休”常态化延时服务，实现医保服务“午间服务不断档”“周末不打烊”，解决企业群众“上班没空办、下班没处办”问题。
推行医保服务“全城办、一窗办”
实行医保业务全城通办，医疗费零星报销、生育保险待遇零星申领、医保个人账户支付、个人参保信息变更、参保凭证出具、参保缴费证明出具、医疗费结算单出具等10多项业务实行全城通办；推行医保服务“综合柜员”服务模式，将多窗口受理转变为一窗式综合受理，实现一个窗口一次办结医保服务业务。
建立统一服务热线“3120000”
针对群众反映工作高峰&时段电话占线多、咨询不畅通”的问题，整合优化全市医保电话资源，建立全市统一、并联运行的医保“3120000”服务热线，按照坐席空闲状态对拨入电话进行自动分配，第一时间解答群众疑惑。
开展跨省门诊费用直接结算工作试点
积极推进异地慢性慢性病异地联网结算工作，按照每个区县至少2家医药机构的目标，全市22家定点医疗机构纳入跨省门诊慢性病联网范围。2020年淄博市被纳入全省首批门诊费用跨省联网直接结算试点城市。
全面推进异地住院联网结算工作
全市536家定点医药机构实现省内异地刷卡结算，237家定点医院纳入全国异地联网结算平台，其中87家镇卫生院全部实现异地联网结算，实现基层定点医院的全覆盖。
启动实施个人账户家庭共济、混合支付、信用就医试点
积极推进家庭共济、信用就医项目实施准备工作，改革个人账户，增加统筹共济能力。10月底，淄博市市直和高青县被省医保局确定为开展家庭共济、混合支付、信用就医试点地区。
推进职工基本医疗保险和生育保险合并实施
统一职工基本医疗保险和生育保险参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办和信息服务。简化了企业参保缴费手续，住院生育医疗费用不设置起付标准，按照基本医疗保险住院报销规定执行。保证了企业职工生育保险待遇。
缩短医疗费手工报销时限
异地就医未联网发生的住院医疗费手工报销时限由国家规定的30个工作日缩短至10个工作日，报销时限缩短2/3。手工报销业务办结后，短信通知报销金额。
缩短门诊慢性病病种审核周期
恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植、严重精神类疾病病种，实行随时申报，即时办结；其它门诊慢性病病种随时申报，审核周期由每季度审核改为每月审核，缩短参保人慢性病申请等待时间长，减轻个人就医负担。
改革镇卫生院、村卫生室门诊统筹基金分配方式
取消镇卫生院对村卫生室门诊统筹报销额度限制，镇卫生院和村卫生室共同使用、合并计算门诊统筹基金最高支付限额，参保人门诊统筹就医可自主选择镇卫生院或本镇村卫生室，在最高支付限额余额内按规定报销，实现村民就近就医。
推动生育保险待遇支付即时办结
将原在医保经办服务大厅窗口办理的生育津贴申领业务，改为在定点医院办理，即在定点医院办理生育住院出院手续时，生育医疗费即时报销，生育津贴申领手续即时办结。
改革离休干部定点医院选择制度和异地定点药店报销办法
畅通离休干部就医绿色通道，打破选择定点医院区域限制，离休干部可在全市范围内自主选择离休干部定点医院。异地安置离休干部在异地医保定点药店发生的合规医疗费用，也纳入医保支付范围，方便离休人员就医购药。
开展安宁疗护医保付费试点
已将符合医保定点条件的2家安宁疗护单位发生的医疗费用纳入医保付费范围，减轻参保人个人负担，提高其终末期生存质量。
实行职工医保个人账户省内“异地通用”
推动省内异地就医个人账户支付工作，参保职工在山东省医保局指定的异地联网定点医药机构就医购药时，可以使用个人账户资金直接结算，提高就医购药便捷度。目前淄博市异地联网定点医药机构有536家。
简化群众转诊就医手续
全市市外转诊医院增加到22家，确保每个区县行政范围内内至少两家医保定点医院负责为参保人办理市外转诊业务。对患恶性肿瘤、尿毒症、器官移植、法定传染病等重大疾病需市外住院治疗，无需办理转诊手续，直接到经办机构或转诊医院进行备案。
完善大病保险制度
将原大病保险特药最低报销比例提高到80%，支付限额由20万元提高到40万元。将戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等三种罕见病纳入支付范围，一个年度最高支付90万元。将参保职工纳入大病保险范围，一个年度范围内最高给予40万元补偿。
时序更替，逐梦前行。2021年是进入“两个一百年”历史交汇期的里程碑之年，淄博市医保局将不忘初心，牢记使命，勇毅笃行，继续前进，以为民情怀与责任担当，深化医疗保障制度改革，提升医保服务品质，努力提高群众满意度、获得感、幸福感，为淄博市凤凰涅槃、加速崛起作出新的更大贡献。
